Fehler Qualitätsmanagement

Vorbeugung von Fehlern und Umgang mit Fehlern in der Medizin.

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Fehleranzeige? Unter einem Fehler versteht man die Abweichungen eines Zustandes, Prozesses oder Resultats von einem Normal, einer Regel oder einem Soll. Standards sind gesetzliche, gesellschaftliche, sprachliche oder fachliche Anforderungen oder der in einer Arbeitsanweisung festgelegte Ablauf, von dem eigentlich abgelenkt wird. Sie müssen vorab festgelegt und den Betroffenen bekannt sein, sonst gibt es keine Fehler.

Abweichende Werte können als Fehler gemessen werden. Mängel sind nicht nur Maßnahmen wie Fehlverhalten oder Gießfehler, sondern auch Erkrankungen wie Herz- oder Mangelfehler. Ein Fehler ist auch das, was in einer Sache oder einem Umstand fehlen kann, wie zum Beispiel eine mangelnde Pipeline oder mangelnde Auskünfte. Die Messabweichung steht aber auch für die Differenz eines Messwertes vom tatsächlichen Messwert oder von der Toleranzen.

Als Fehler bezeichnete George A. Miller daher 1960 alle Planabweichungen des Ist-Zustandes. 1] Der Ist-Zustand, wie das erreichte tatsächliche Arbeitsresultat, wird mit dem Soll-Zustand (hier die Arbeitsaufgabe) abgeglichen; statist. Aus diesem Grund kann ein Fehler auch dadurch bestimmt werden, dass eine Aktion oder ein Messresultat anschließend einer Bewertung unterworfen wird.

Irrtümer sind in allen Lebensbereichen, in manchen aber besonders ausgeprägt, z.B. in der Schule,[3] im Strassenverkehr oder im Beruf. Allen Wörtern seiner Wortreihe liegt ein Fehler zu Grunde, wie z.B. Misserfolg, Verwundbarkeit, Unterbrechung, Betrug oder Misserfolg. Jeglicher Verkehrsunfall (z.B. Verkehrsunfall) oder Verkehrsunfall (Arbeitsunfall, Hausunfall, Sportunfall) ist ein plötzlicher Vorfall, der erhebliche Personen- oder Sachschäden hervorruft und weitere Schäden zu befürchten droht;[4] beide lassen sich auf frühere Fehler zurückführen.

Diese werden mit negativem Hinweis (Angst, Wut, Scham) assoziiert, so dass man versucht, Fehler zu verhindern oder zu verbergen (hit and run). Bei Menschen sind die Gründe für Fehler vor allem psychische Gründe. Dazu zählen vor allem zu wenig oder gar keine Beachtung, Fokussierung oder Motivierung sowie Zerstreuung, Eintönigkeit, Erschöpfung oder Stress. Der Arbeitsverlauf (Lernkurve) gibt klare Anhaltspunkte für die physiologischen Fehlerpotentiale (Arbeitsbelastung, Müdigkeit).

Fehlerursachen sind Bedienungsfehler, fehlende Instandhaltung oder Reparatur, übermäßige Beanspruchung, unsachgemäßer Einsatz, Verschleiss, Verschleiß oder Werkstoffermüdung. Umgebung des Beteiligten: Organisatorisches Verhalten, Arbeitsumfeld (Arbeitszeit, Lärmbelästigung, Arbeitsmittel), Arbeitsaufgaben (Arbeitsablauf, -intensität, -teilung, -komplexität) sowie die Arbeitsgemeinschaft können als Fehlerquelle dienen. Einzelne Erfahrungen, Kenntnisse, Kompetenzen und Kompetenzen können zu Fehlern führen, wenn sie kleiner sind, als es die Aufgabenstellung verlangt (Überforderung).

Die äußeren (Umwelt) und inneren Fehlerursachen können einzeln oder in Kombination auftauchen. Generell wird bei der Analyse zwischen folgenden Arten von Fehlern unterschieden: Ein systematische Fehler tritt auf, wenn Standards oder Messinstrumente fehlerhaft oder fehlerhaft sind und die - tatsächlich sachlich korrekten - Arbeitsresultate davon abweicht. Die Fehler werden durch rechtliche Verflechtungen in einer Aktion verursacht, die auf mangelhafte Standards stößt.

Dabei ist die Fehlerfrequenz sehr hoch, im Extrem bei 100 Prozent. Fehlersuche beginnt bei der überlagerten Fehlerursache und endet mit der Behebung einer großen Anzahl von Fehlmessungen. Eine zufällige Störung tritt ohne rechtlichen Bezug durch zufällige Ereignisse auf und ist auf menschliches Versagen, technischen Defekten oder mechanischen Störungen zurückzuführen.

Bei Zufallsfehlern ist die Häufigkeit der Fehler in der Regel deutlich niedriger als bei Systemfehlern. Eine Fehlersuche ist komplizierter als bei Systemfehlern, da jedes individuelle Störungsobjekt eine andere Ursache haben kann. Die Verknüpfung von Störungen in einem Kontext wird als Fehler-Kette bezeichnet; sie kann zum Ausfall ganzer Anlagen führen,[11] z.B. bei Flugzeugabstürzen oder weit verbreiteten Stromausfällen.

Kleine Fehler: Lapsus (Rechtschreibfehler, Freudsche Ausrutscher), "Ausrutscher" (Gedächtnis- oder Gedächtnisfehler), Fauxpas als Verletzung ungeschriebener Manieren, Nachlässigkeit, "Ausrutscher" aus Nachlässigkeit oder " Fehler ". Grobe Fehler: sind schwerwiegende Fehler, die einen Schaden anrichten ("Personen- oder Sachschaden"). Bestehende Vorschriften werden aus Unwissenheit übergangen, unbeabsichtigt oder gar absichtlich vernachlässigt (absichtlicher Fehler). Primäres Anliegen der Herstellung von Waren und Leistungen ist die Fehlervermeidung, um die Produkt- und Servicequalität nicht zu verschlechtern und die Fehlerquote zu senken.

Mit der Null-Fehler-Strategie wird eine größtmögliche Fehlerfreiheit der Fertigung angestrebt, bei der kein Ausschuß generiert werden soll und somit keine Nachbearbeitung erforderlich ist. In der bisherigen Norm ISO 8402 und 55350 wurde der Fehler als "Nichterfüllung einer bestimmten Anforderung" bezeichneter. Dazu gehören Fehlertypen wie Planungsfehler, Fehlentscheidungen, Designfehler oder falsche Besetzung. Das Recht behandelt zum einen Fehler in der Gesetzgebung (z.B. unbewußte Gesetzeslücken) und zum anderen solche in der Anwendung des Rechts (z.B. Verfahrensfehler).

Jede Rechtsabweichung ist als Fehler aufzufassen. Die Sorgfaltspflicht ist im bürgerlichen Recht ein Verhaltenskodex, von dem die Nachlässigkeit und der Wille ungenau abwichen. Die Reiseveranstalterin ist dazu angehalten, die Tour so zu gestalten, dass sie die zugesicherte Eigenschaft hat und nicht mit Irrtümern belastet ist, die den Reisewert oder die Eignung für den üblichen Gebrauch oder nach dem Vertrag widerrufen oder herabsetzen (§ 651c Abs. 1 BGB).

Eine Ware hat einen Mangel, wenn sie nicht die unter Beachtung aller Gegebenheiten, namentlich ihrer Aufmachung, ihres Einsatzes oder des Zeitpunktes ihres Inverkehrbringens vernünftigerweise zu erwartende Sicherung darstellt (§ 3 Abs. 1 ProdHaftG). Tötet der Mangel eines Produktes jemanden, schädigt seinen Leib oder seine Seele oder schädigt einen Gegenstand, so ist der Produkthersteller zum Ersatz des entstandenen Schadens gegenüber dem Verletzten verpflichtet (§ 1 Abs. 1 ProdHaftG).

Eine Verwaltungshandlung ist ungültig, wenn sie unter einem besonders schweren Fehler steht und dies bei vernünftiger Beurteilung aller relevanten Sachverhalte erkennbar ist (§ 44 Abs. 1 VwVfG). Eine schwerwiegende Verwechslung macht den administrativen Akt völlig untragbar, d.h. "macht ihn mit grundlegenden Verfassungsgrundsätzen oder essentiellen Werten, die dem Rechtssystem innewohnen, nicht vereinbar [....].

Falsche Verwaltungshandlungen enthalten die in 42 EG-VfgG aufgeführten Fehler (Tippfehler, Berechnungsfehler und ähnlich offensichtliche Ungenauigkeiten). Die Statistiken enthalten Fehler des 1. und zweiten Typs, Zufallsfehler und Zufalls- oder Standard-Fehler. Irrtümer und deren Konsequenzen können auch durch Störungen wie z. B. technischen Defekten induziert werden. Der Fehler wird in diesem Falle nicht von Personen ausgelöst, die ein Produkt oder eine Anlage verwenden und betreiben, sondern von der Fertigung und/oder dem Design (Konstruktionsfehler).

In vielen Fällen können daher Fehler im weiteren Sinn auf menschliches Versagen in der Entwurfsphase oder im Fertigungsprozess zurückgeführt werden. Mit der Fehlermöglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA) wird gezielt nach allen denkbaren Fehlern, deren Folgen und Fehlerketten gesucht und bewertet, um geeignete Massnahmen einleiten zu können. Bei der digitalen Datenübermittlung kommen Fehlerkorrektur-Verfahren zum Einsatz. In der Metrologie wird das Stichwort Fehler jedoch nach wie vor in Zusammenhang mit anderen Worten benutzt (Fehlerberechnung, Fehlergrenzen, Fehlerfortpflanzung).

Schlechte, ungeeignete Programmspezifikationen, Programmierfehler, vernachlässigte Gehäuse, schlechte ergonomische Bedingungen (Usability), fehlerhafte Dateneingabe (z.B. Fehlbedienung oder andere Anwendungsfehler): Ein Anwendungsprogramm kann nur dann eine korrekte Ausgabe erzeugen, wenn die Eingabe korrekt ist. Zusätzlich zu dieser Core-Funktion, die oft dem EVA-Prinzip entspricht, muss ein stabiles System auch alle vorhersehbaren Falscheingaben verarbeiten.

Ziel ist es, dem Benutzer relevante, klare und nachvollziehbare Informationen in einer Fehlermeldung zu geben, was er verkehrt macht oder wo die Fehlerursache ist. Die Fehlermeldung kann visuell auf dem Display, (zusätzlich) hörbar oder kontinuierlich in einem simultanen kontinuierlichen Fehlerspeicher angezeigt werden. In der Sprachwissenschaft werden Fehler als Abweichungen von einer bindenden Sprachregelung verstanden und Kompetenzabweichungen als grundlegende Unsicherheiten oder Wissenslücken unterschieden; Leistungsfehler hingegen weisen einen Fehler aufgrund von Implementierungsschwierigkeiten auf.

Sichtbarer Fehler ist von außen sichtbar, verborgene Fehler verbleiben zunächst im Verborgenen; ein Produktivfehler ist ein durch Sprache erkennbarer Fehler, während ein Empfangsfehler ein Gehörfehler ist. 22] Die Error-Linguistik prüft Sprach- und Lesefehler. Allerdings stösst die Klassifizierung als Fehler in diesem Gebiet an ihre Grenzen. "Fehler " bekommen hier oft einen ganz speziellen Charme: vom Blau des Mauritius bis zum Schönheitspunkt von Cindy Crawford, von den "falschen" Farbstellungen und Übertreibungen der modernen Artisten bis zu den "falschen" Klängen im Jazzmusik.

Das, was als Fehler beschrieben wird und was nicht, stammt hier aus einem subjektivem Urteils. Nur in Ausnahmefällen können Fehler selbst versichert werden. Mit dem Verletzungsprinzip der Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung tritt der versicherte Fall bereits bei auftretenden Störungen ein und nicht erst dann, wenn der Fehler einen Verlust hervorgerufen hat. Die Detektivkontrolle soll aufgetretene Fehler aufdecken. Wenn es in die einzelnen Prozessschritte eines Workprozesses eingebunden ist, kann es Fehlketten unterdrücken.

Das Ergebnis einer systematischen Kontrolle kann zur Problemanalyse und damit zur Fehlervermeidung beizutragen. In der Abweichungsanalyse gibt es im Bereich des Controllings drei Typen von Fehlern: Planungsfehler: Hier wird die Umgebungssituation fehlerhaft wiedergegeben. Bewertungsfehler durch Fehlmessungen, Falschbuchungen, Fehlinterpretationen oder dergleichen. Beide Typen haben das Bestreben, festgestellte Fehler zu korrigieren, aber aus ihnen in Zukunft zu lernen. 2.

Irrtumsforschung ist ein interdisziplinärer Bereich, der sich mit der Untersuchung von Denk-, Planungs- und Aktionsfehlern beschäftigt. 26] Sigmund Freud hat bereits mit den von ihm prägten Bezeichnungen Fehlleistung (1901)[27] und Fehlforschung (1935)[28] zur Fehlersuche beigetragen. 29] 1926 rückten Fehlerstudien und -forschung Hermann Weimer mit seinen fehlerwissenschaftlichen und -psychologischen Arbeiten in den Vordergrund.

Die Behandlung von Fehler und das Erlernen von Fehler werden beim Erlernen durch Erkenntnis, Erlernen durch Ausprobieren und Lösen von Problemen angesprochen. Weingardt: Fehler machen uns aus. Die transdisziplinären Grundbegriffe zur Fehlertheorie und Fehlerproduktivität in Schulen und der Berufswelt. Die kognitiven Fehler in der Naturwissenschaft und ihre evolutionär-biologischen Fundamente.

Ontos-Verlag, Heidelberg u. a. 2007, ISBN 978-3-938793-51-0 Philipp B. Crosby: Qualität ist frei: die Qualitätssicherung. Eine Anleitung zur Fehlersuche. Hanser, München 2011, ISBN 978-3-446-42682-5 Klaus Horsten: Echte Fehler machen! Otto Neumaier (Hrsg.): Was man aus Irrtümern in Alltagsleben, Naturwissenschaft und Technik lernt, 2010, S. 10 ff.

Susanne Heinicke: Aus Irrtümern wird man schlau.