Iso Fehler

Auch die neuen Anforderungen der ISO 9001:2015 zur Vermeidung menschlichen Versagens sind human.

Menschliches Fehlverhalten wird oft für Defekte, Beschädigungen, Bauteilversagen und auch Unfälle beschuldigt. Mit der neuen ISO 9001:2015 werden Massnahmen zur Vermeidung von menschlichem Fehlverhalten gefordert. Aber wie können menschliches Fehlverhalten gezielt und dauerhaft vermieden werden? din en iso 9000: 2015 werden Fehler als "Nichterfüllung einer Anforderung" bezeichnet.

Hier ist der Ausdruck Fehler sehr schlecht. In diesem Standard findet sich keine Begriffsbestimmung für "menschliches Versagen". In 3.10.3 definiert die Vorschrift jedoch den Humanfaktor als "die Eigenschaft einer auf ein zu berücksichtigendes Gut einwirkenden Person". Eine der grössten Hürden für einen bewussteren Umgang des Unternehmens mit Störungen oder für die Nutzung von Fehlerinformation ist die mangelnde Berücksichtigung der Subjektivität dieser Störungen sowohl bei der Risikobeurteilung als auch bei der Personalschulung.

Grundvoraussetzung für ein gelungenes Gesamtkonzept zum Schutz vor menschlichem Versagen ist einerseits die Berücksichtigung des Menschen als Kernelement eines jeden Fehlermanagementsystems und andererseits die Schaffung einer neuen Fehler-Kultur, die menschliches Versagen als Chance (Informationsquelle zur Verbesserung) begreifen kann. Man kann davon ausgehen, dass alle Fehler grundsätzlich menschliches Versagen sind.

Deshalb muss überprüft werden, wo eine Person einen Fehler bei der Auswahl, Bestellung, Herstellung, Lieferung, Lagerung, Dosierung, Mischung, Verwendung oder Durchführung gemacht hat. Man kann die Art des Versagens wie folgt ausdrücken:? Fehler: Die erwünschte Aktion wird nicht ausgeführt. Teilweise Auslassung: Die erwünschte Aktion wird nicht vollständig ausgeführt. Der erwünschte Vorgang wird nicht richtig ausgeführt.

Der erwünschte Vorgang wird nicht sorgfältig ausgeführt. Fehler: Eine unerwünschte Aktion wird ausgeführt. Gründe für menschliches Versagen sind: Die hohe Anzahl an Fehlern, die Zeitverteilung und der Aufwand zur Beseitigung ihrer Konsequenzen verdeutlichen die Bedeutung eines tragfähigen Fehlermanagements im Unter-nehmen. Wichtigstes Charakteristikum eines Management-Systems für menschliches Versagen ist die Auseinandersetzung mit der Subjektivität dieser Fehler.

Durch diese Beobachtung wird eine genauere Darstellung bzw. ein tieferes Verstehen der Gründe, Typen und Konsequenzen menschlicher Fehler erlangt. Das Prinzip, aus dem Fehler zu lerne, muss in allen Stadien dieses Verfahrens gefördert werden. Dadurch wird die Ausbildung des ausführungsnahen Personal durch den Zugang zu Störungsinformationen erleichtert. Menschliches Versagen als Wissensquelle zu sehen, ist ein weiteres Charakteristikum dieses System.

Entsprechend ist Fehlerbewältigung als bewusster und strukturierter Umgang mit Störungsdaten, Informationen und Erfahrungen einschließlich externer Einflussfaktoren sowohl auf Projekt- als auch auf Betriebsebene zu verstehen. Beim Definieren der Zielvorgaben ist darauf zu achten, dass diese nicht zu 100% fehlerfrei funktionieren. Allerdings sollten sie einen gefahrlosen Einsatz von menschlichem Versagen und eine optimierte Nutzung der Fehlerinformation gewährleisten.

Gleichmäßige und umfassende (subjektive, objektive, qualitative, zeitliche und monetäre) Darstellung der Gründe, Typen und Konsequenzen menschlicher Fehler, so dass keine Missverständnisse zwischen den Betroffenen aufkommen. Dazu wird die Verwendung eines Fehlerschlüssels empfohlen. Professionelle, sorgfältige und keine generelle Beurteilung des Gefährdungspotenzials menschlicher Fehler (Methoden und Instrumente des Qualitätsmanagement sollten individuell und personenorientiert adaptiert oder angewendet werden: z.B. M-A-FMEA oder Human-FMEA).

Andererseits muss die Beurteilung der Leistung einer Persönlichkeit (nach ihren Fehlern) eine objektive, objektive und ohne objektive Einschätzung sein, beispielsweise auf der Grundlage von Irrtümern und Fehlerprofilen. Durch die systematische Dokumentation der Projektinformation und deren Erfassung, Verarbeitung und kontinuierliche Nutzung für andere Vorhaben auf Betriebsebene soll verhindert werden, dass die Information über menschliche Fehler (insbesondere über die subjektiven und monetären Informationen) untergeht.

Damit wird die Tragfähigkeit des Human Error als Lernressource im Betrieb erlangt. Entsprechende Zuordnung der Gesamthaftung: Innerhalb des Gesamtsystems sollte die gesamte Haftung für das Störungsmanagement fair und sachgerecht aufteilbar sein.